서 론
후두전절제술 후 음성 재활 방법으로 현재 가장 많이 사용되고 있는 방법은 기관과 식도 사이의 단락을 만든 후 음성 보형물을 삽입하여 폐의 공기를 이용하는 기관식도 발성(tracheoesophageal voice)이다[1]. 다른 음성 재활 방법에 비해 보다 긴 발성과 배우기가 쉬워서 성공률이 높다는 장점이 있으나 인공 보형물을 기관과 식도 사이에 삽입된 상태로 일상 생활을 해야 하기 때문에 신체 이물 반응과 염증이 발생할 수 있어 지속적으로 관리를 해야 하는 단점이 있다.
성공적인 음성 재활을 위해서는 환자가 운동 장애가 없어야 하고 발성에 대한 충분한 동기가 있어야 한다. 또한 기관 개구부(tracheostoma)가 충분히 넓어야 하며 발성이 이루어지는 인두식도부위(pharyngoesophageal segment)가 협착이나 과도한 긴장도가 없어야 원활한 음성 생성이 가능하게 된다. 이런 여러 조건들이 하나라도 불충분하면 음성 재활 시에 어려움이 예상되며 합병증이 상대적으로 더 많이 발생할 수 있다.
전세계적으로 여러가지 기관식도 발성을 위한 음성 보형물이 개발되어 보급되고 있지만 국내에서는 현재 프로복스(ProvoxⓇ Atos Medical AB, H¨orby, Sweden)가 유일하게 사용되고 있으므로 이에 대한 장기적 관리에 대해 주로 알아 보고자 한다. 음성 보형물을 이용한 음성 재활시에 다양한 이상 반응에 대해 미리 예방하거나 이를 조기에 발견하여야 지속적으로 음성 사용이 원활히 이루어져서 환자의 삶의 질이 높아지기 때문에 이를 정기적으로 관리하는 방법이 중요하다.
본 론
기관식도 발성을 위해 사용하는 음성 보형물인 프로복스는 일방 밸브(one-way valve)가 있어서 음식을 삼킬 때 기도 내로 흡인을 막아주고 기관식도 발성을 원활하게 할 수 있게 한다. 여러 음성 보형물 중 프로복스는 보다 긴 교환 시기와 교체가 상대적으로 쉬우며 장기적으로 사용시에 발생할 수 있는 문제점에 대한 해결 방안을 다양한 장치를 통해 적용이 가능하다는 장점이 있다[2]. 음성 보형물 삽입은 주로 수술 시에 1차적으로 함께 시술하는 방법이 보편적이지만 경우에 따라서는 후두전적출술과 추가 암 치료 후 안정된 상태에서 2차적으로 삽입할 수 있다(Fig. 1). 2차적 음성 보형삽입물의 장점으로는 기관식도 점막이 안정화된 상태에서 삽입을 하기 때문에 위치를 보다 정확하게 정할 수 있고 구강을 통한 식이 시작도 보통 24시간 이후에 할 수 있다는 장점이 있지만 수술 후부터 추가 치료가 끝나는 시기가 보통 3, 4개월인 점을 감안한다면 그 동안 환자의 삶의 질 저하와 정서적 불안을 야기할 수 있다는 단점이 있다[3].
1차 수술 후 발성 시도는 인두점막 봉합 부위가 식도조영술을 통해 누공이 발견되지 않아 식사를 시작하고 보통 첫 수술 2주 후부터는 음성 재활을 시작하는 것이 좋다. 환자가 정확히 그리고 적절한 압력을 이용하여 손가락으로 기관공을 폐쇄하는 방식을 익히고 이어서 숨을 충분히 들이킨 상태에서 “에” 발성을 시킨 후 구강으로 공기 흐름이 만들어지는 것을 느끼게 해야 한다. 이어서 조음을 만드는 과정을 연습시키면 간단한 문장 정도는 첫 시도에서도 쉽게 가능하다.
음성 보형물의 교환(voice prosthesis replacement)
기관식도루에 장착된 음성 보형물은 반드시 주기적으로 교환을 해야한다. 일반적으로 정기적 교환은 6개월 내로 권고를 하지만 유출이 생기거나 진균(candidiasis) 감염이 자주 발생할 경우에는 이 보다 더 짧은 3-4개월 주기로 교환하는 것이 좋다. 보형물 주위로 진균이 증식하여 밸브가 작동하지 않아 음식물 누출이 있어서 가장 흔하게 교환하게 된다. 프로복스의 교환은 환자가 앉은 자세에서 헤드라이트의 빛을 이용하여 프로복스를 확인한 후 겸자를 이용하여 기관에 걸쳐 있는 플랜지의 끝을 잡고 환자가 숨을 참은 상태에서 앞으로 당겨 한 번에 빼낸다. 이후에 기관식도루 주위의 이물들을 제거하고 프로복스를 교환 장치를 이용하여 기관식도루에 삽입하게 된다. 너무 좁은 기공(tracheal stoma)이 있거나 기관식도루의 위치가 너무 아래쪽에 위치해 있으면 교환하기 어렵다.
음성 보형물 주위로의 유출(periprosthetic leakage)
유출은 크게 두가지, 즉 음성 보형물 주위로 유출(periprosthetic leakage)되거나 밸브를 통한 유출(endoprosthetic leakage)로 나눌 수 있다. 프로복스를 앞뒤로 당겼을 때 유격이 발생되면 보형물 주위로 유출이 발생될 수 있다. 기관식도 누공이 커지거나 기관식도벽이 위축되면서 프로복스 주위로 액체류가 유출이 된다. 따라서 프로복스를 조금 더 짧은 것으로 교환하거나 한 크기 더 큰 것을 사용한다. 더 크거나 짧은 프로복스를 사용했는데도 불구하고 지속적으로 유출이 발생하면 이용할 수 있는 적당한 프로복스 크기가 없기 때문에 기관식도벽을 보강하는 방법을 택해야 한다. 기관식도누공 부위에 필러를 주입하거나 실리콘판으로 제작되어 있는 엑스트 라플랜지(Provox XtraFlangeⓇ)를 프로복스와 기관점막 사이에 끼울 수 있다. 한편 엑스트라플랜지를 매번 사용하는 것이 불편하기 때문에 이중 플랜지(flange)가 있는 음성 보형물인 프로복스 엑스트라씰(Provox XtrasealⓇ)을 대신해서 삽입하게 되면 보형물 주위로의 유출을 막을 수 있다(Fig. 2)[4]. 또한 기관식도누공의 크기가 지속적으로 넓어질 때는 기관식도루 주위 점막을 원형으로 봉합하여 누공 크기를 줄여서 삽입하는 방법도 고려할 수 있다. 이와같은 방법에도 불구하고 지속적인 누출이 발생되면 더 이상의 기관식도 발성은 불가능한 것으로 판단하여 기관식도단락을 봉합하고 기다리 후 점막이 회복되면 다시 새롭게 기관식도누공을 만드는 방법을 택한다(Fig. 3).
음성 보형물의 관내 유출(endoprosthetic leakage)
음성 보형물을 통한 기관식도 발성 실패의 주요한 원인이 관내 유출에 의한 것이다. 이와 관련된 원인으로 가장 빈번한 것은 보형물 밸브에 진균이 증식하여 밸브가 기능을 하지 못하여 발생하는 경우가 가장 많다(Fig. 4). 그 외에 좁아진 식도의 음압으로 인하여 밸브가 음식물을 삼킬 때 열리면서 발생하는 경우이다. 진균 증식에 의해서 발생한 경우는 대부분 보형물을 교체하면 해결할 수 있고 음압으로 발생하는 경우에는 프로복스 액티브밸브(Provox ActiValveⓇ)로 밸브에 자석이 달린 디바이스로 교체를 해야 한다[5]. 국내에서는 아직 허가되지 않은 제품으로 사용하기에 현실적으로 어려워서 그 대안으로 새로운 프로복스를 교환하는 것이 어느정도 도움을 줄 수 있다. 교체시기가 너무 빨리 도래할 경우에는 음식 먹을 때만 관을 막아 주는 프로복스 플러그(Provox plugⓇ)를 임시적으로 사용할 수 있다(Fig. 5).
음성 보형물의 유지와 관리 방법
프로복스의 밸브가 정상적으로 작동하는 것이 발성과 음식물 섭취에 중요하므로 환자가 정기적으로 프로복스 내부를 스스로 청소하는 방법을 익히고 습관적으로 매 식사 후, 그리고 자기 전 1회 더 브러시를 이용하여 내관이 막히지 않도록 청소하도록 한다. 필요 시에는 식염수를 주입하여 밸브를 막고 있는 딱지를 씻어내는 것도 할 수 있다. 음식물 누출이 발생할 경우에는 기도 흡인의 위험성이 있으므로 교환 주기가 안 되었더라도 의료진의 진찰이 필요할 수 있음을 교육해야 한다.
음성 재활을 방해하는 요인들
환자가 음성 재활에 대한 충분한 동기나 의지가 없으면 시술 후에도 거의 발성을 하지 않을 가능성이 높다. 음성 보형물과 관련하여 가장 빈번한 문제는 진균 증식(candidiasis)에 의해 밸브가 정상적으로 작동하지 않거나 점막과 밀착이 되지 않아 음식물 누출이 발생하는 것이다[6]. 브러시에 항진균제를 발라서 보형물의 밸브를 닦아내는 것도 방법이 된다. 수술 후 기관공 부위가 협착이 발생하면 발성보다는 호흡이 더 어려워져 이에 대한 우선적 해결이 필요해서 이 후에 음성 재활을 시행해야 한다. 후두전적출술 후에 남은 인두점막을 과도하게 일차 봉합하게 되면 방사선치료 후 더 협착이 일어날 수 있게 되는데 이렇게 되면 연하 장애뿐만 아니라 음성 재활도 되지 않기 때문에 충분한 인두 공간이 확보되도록 피판 등으로 재건을 하는 것이 협착을 예방할 수 있다. 또한 기능상의 문제로 인두식도연축이 발생할 수 있는데, 이런 경우에는 발성이 좋았던 경우에도 갑자기 발성이 안 될 수 있다. 이와 같은 문제를 해결하기 위해서는 초음파 유도하에서 보툴리눔 독소를 원인 부위에 주입하는 시술이 필요하다(Fig. 6)[7]. 한편 음성 보형물이 기관식도 점막과 너무 밀착이 되면 주위 조직의 염증 반응을 일으켜서 육아종이 형성되어 관을 폐쇄시키므로 발성에 장애가 된다. 이와 같은 상황에서는 육아종을 레이저로 태워 없애거나 스테로이드를 주입을 할 수 있다(Fig. 7).
호흡 재활
후두전적출술 환자가 특히 겨울에 오래 동안 실내 생활을 하게 되면 기관내 가피 등으로 기침이 유발되고 심할 경우에는 기관지의 일부가 막히게 되면서 호흡 곤란을 느끼게 된다. 비강을 통한 가습이 되지 않은 공기가 기관 및 폐로 바로 유입되어 비롯된 결과이므로 이에 대한 대처가 필요하다. 이를 해결하기 위해서는 흡습 교환기(heat and moisture exchanger, HME)를 기관공에 부착함으로써 이를 완화시킬 수 있다(Fig. 8)[10]. HME를 이용하면 기관 내로 바로 들어오는 공기를 여과할 뿐만 아니라 가습시켜서 하부 기도의 자극을 줄여 기침과 가래 생성을 억제할 수 있다. 장기적인 호흡 재활을 원활히 하기 위해서는 후두전적출술 후 조기에 HME를 사용하는 것이 환자들에서 높은 순응도를 보였다[11]. 한편 HME를 잘 사용하기 위해서는 이를 기관공에 유지시키는 접착 필름을 빈틈없이 붙이는 것이 중요한데 만일 기관공 주위가 깊게 패여 있으면 효과적으로 고정이 되지 않아 발성 시에 공기가 주위로 유출이 되어 발성이 실패하게 된다. 따라서 HME를 사용하는 호흡 재활 및 음성 재활을 위해서는 기관공의 크기뿐만 아니라 기관공 주위의 편평한 피부 상태도 중요하다.
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